ホメオパシーパーソナルセッション　新規申し込み専用フォーム

Dr.ロバート　ホメオパシーパーソナルセッションにお申し込みをいただきありがとうございます。

下記はクライアント登録のための入力フォームです。

 

セッションに関する重要事項と個人情報のお取り扱いにつきましては、下記のPDF書類をご確認いただき、同意をお願いいたします。

 

 

重要事項と個人情報のお取り扱いについて
ホメオパシーパーソナルセッションご案内

クライアント用登録フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

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（例：山田太郎）
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（例:　YAMADA TARO）
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（例：sample@yamadahp.jp）
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（例：1970年　1月1日）
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（注：未成年の方は下の欄にある「保護者の方のお名前」の欄が必須となりますのでご注意ください）

（注：ご相談者が未成年の場合は必須となります）

（注：ご相談者が未成年の場合は必須となります）
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ご希望をお知らせください
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セッションの際に通訳の必要の有無をお知らせください

どなたかからご紹介いただいた場合にはこちらにお名前を記入してください。
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    • 上記のpdfファイルをご確認ください。同意いただいたことにより、内容を御了承いただいた旨の署名の代わりとさせていただきます。

    入力が終わりましたら、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
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